医生自由执业 医改新出路

医生自由执业

好像我从医的道路上打开了另外一扇窗，窗外风景秀丽。”张强概括他半年来自由执业的感受。

张强，早在半年多前还是中国公立医疗体制【医药卫生个股评级大全】里的一员，去年底他高调抛开人人羡慕的体制内编制，开始了自由职业。

今年7月，深圳卫计委曾宣布“多点执业无需院长批准”的《深圳市医师多点自由执业实施细则》已上报广东省卫生厅，但两个月后，又传出“不了了之”的消息，有媒体报道，因“步子迈得过大”，深圳方面主动撤回该方案。

在政策仍然徘徊的大环境中，张强独自前行着。

如果将张强融入到医改的大环境中，他几乎被定义成了一支杠杆，医疗界希望他通过自由执业的尝试，从机制方面促进公立医院和社会医疗机构的协调性发展。同时从带动商业保险在私立医院的发展，以及人事制度的改革。

当这一系列制度得到一定扭转，医生自由执业的窗户将彻底打开。这意味着，公立医疗机构的改革将彻底破冰，中国的医改将迈进一大步。

自由的空间

张强的办公室设在上海陆家嘴金融贸易区。

2012年年底之前，张强还是上海市同济大学附属东方医院血管外科的主任，为挑战自我，在人生及事业里程上留下浓墨重彩的一笔，他选择了辞职，创立自己的品牌，自由执业。

医生自由执业，就是获得执业资格的医生可以自主选择执业方式和机构。

在这半年多的自由执业中，张强思考最多的就是空间，有多少空间能让医生们自由？

自由的安排手术、诊疗时间，自由预约，自由到任何一家医院工作。早上在杭州上三台手术，晚上回到上海。

在张强看来，到私立医院自由执业的医生收入，可能比公立医院更低，如果是公立医院主任医生，各种收入加起来，数字不菲，还不用交税。

自由执业医生的收入，完全取决于他的能力、社会影响度，技术品牌。如果品牌非常好的话，或许会超过公立医院的医生。

就像张强的名片上正面是“张强医生”，反面是“Dr.Smile（微笑医生）”。张强目前虽然是沃德医疗中心的“开业医生”，但与医院不构成隶属关系，与护士、助理医生、科室主任隶属于医院的签约有所不同。在医疗中心没有薪水，所得收入是分成。

相反，由于一个人无法单独实施手术，张强还带了一位医生和一个秘书，他们的薪水（包括五险一金），都由张强承担。病人前来看病，找秘书预约。

事实上，张强强调的是一种生活的方式和执业的尊严。

当前医患矛盾严重，医生备受舆论诟病，工作时间每天长达12小时以上，多种因素令医生群体们倍感压力，甚至排斥下一代从医。

冲出现有困境，迎接一个新的风景，几乎是大部分医生们向往的。

一项关于是否赞同及参与自由执业的医生调查显示，70%的医生们都愿意自由执业。

但这种困境的摆脱，几乎要伴随公立医院的改革进展，以及整个医改的不断深化。

相伴改革，总需有一个撬点，才能更好地推进事态的发展。

张强几乎就是一个撬点。他自认有一定市场意识，喜欢和病人打交道，技术在某些领域处于领先地位。因此，具备闯出一条路的条件。“当时，没有犹豫。”张强称，他跳出体制获得自由的逻辑很简单，中国的医疗体制不能满足老百姓需求，医患矛盾冲突，医疗费用飙升，一定要走医改的路。所以他出来尝试，参与医改进程。

相比医生们对自由的渴望，目前的医疗机构市场则显得相对呆滞。

目前，在整个医疗服务市场中，大型公立医疗机构一边进行保障性服务保障，一边疑难杂症、特需门诊…所有业务一把抓。这些医院设备先进，人事制度相对固化，但服务理念方面，落后于国际化的私立医院。而国际化私立医院虽然设备、技术、服务都精益求精，但医生资源缺乏。

依据未来改革方向，大型公立医院将重点保障医保内患者的救治，及疑难杂症、学术科研的发展。特需、高尖端医疗服务将分散于私立医疗机构。

如此，医疗平台的服务层次将明显拉开。而此时，私立医疗机构的涌现，将会为更多向往自由的医生提供空间。

5到10年

或许自由执业还需有一个过渡，即眼下政策提到的多点执业。

多点执业为，隶属于甲医院体制内的医生，到乙、丙医院客串服务。自由执业，则是由体制内人变身社会人。如张强，以前是体制内的医生。一切社保、住房公积金等等都由单位帮其缴纳，而自由执业后，这一切都要自己负责。

体制内的隶属，以及社会保障、人事制度等等规则，或也影响着更多的医生无法走向自由。

2009年，当时的卫生部曾发文要求试点多点执业。这打破了《执业医生法》中“一个医生只能在一个注册医疗机构行医”的规定。但因为态度谨慎、力度很小，执行下来效果很不理想。

试点工作之所以难推进，一个最主要的原因是，根据试点方案，符合条件的医师申请到另一个医院进行多点执业，必须经过第一执业地点医疗机构批准。

首先医院不会允许支付了多年各种保险、福利和工资的员工去别的医院工作。如果两家医院是竞争关系，这更是院长们的大忌。“我半年多来的感受是，公立医院对接受自由职业医生没有概念，也不愿意，行政管理老的观念认为院长就是要管住这些人，自由执业的医生可能和院长是平等的关系，院长也不愿意。”张强介绍。

阻力除了院长外，也许还有一部分来自医生。医生群体本身经过多年体制内运行，已经习惯、依赖体质，对自由职业比较陌生，要真正放开，自由竞争，并不容易。

或许，最大的问题是，目前缺乏对自由职业医生管理的经验。

而或许张强们的些许成功，如能比较顺利的做到自由执业，得到欢迎的话，也会触动体制内的医生陆续跳出来尝试自由执业，就能增加推开这扇门的力量。

目前，政策也在鼓励社会资本参与其中，当这种私立医疗机构数量到一定程度时就会产生一种聚变，这些因素都会决定真正自由执业的到来。

张强认为，目前来看这种趋势，刚刚启动，什么时候走到一个加快的地步呢？“或许是5年之内，一批优秀的医生会出来首先尝试，然后10年左右，私立医疗机构到一定规模时，吸引一批优秀专家进入，医疗的真正改革才到来。”张强说。

天平的两端

在中国，所有的医生自由执业，并不现实。也许将会是两级并行的事态。一部分医生在现行的公立医疗机构服务。一分部医生自由执业到私立医疗机构。

通过私立医院对公立医院的促动，使公立医院的服务理念得到改善。“如果按照我自由执业半年多的体会来讲，10年之内会发生很大的改变。”张强说。

目前，公立医院担负着最基本的保障，肩负医疗公平性。而私立医院本身特征决定了在高端方面做得更有效率。

因此，经济条件比较好的，愿意用收入购买更好的服务的患者，会分流到私立医院，公立医院就会服务更多需要基本保障的群体。

由此，社会形成了一定的分层次医疗消费，而公立、私立医疗机构真正的关系是，和平共处、相互促进，不存在很强的竞争关系，共同为社会分担医疗服务。

张强分析，那时40%的病人会选择公立医院，60%有更高要求的患者会选择私立医院。

随着医疗机构层次的拉开，自由执业的医生也将增多。

依据目前决策层的想法，未来三甲公立医疗机构只负责疑难杂症、医保范围内的患者，亦或说保障范围内的重大疾病患者，同时专注学术研究。二级和基层医疗机构负责日常病的救治和防疫卫生的工作。特需、高精尖端的医疗服务交给社会资本形成的私人医院。

自由执业医生，对于这一未来医疗市场来说，不可或缺。而眼下的自由执业，亦对私立医疗机构人力资源方面的发展起到关键作用，如果越多的好医生自由到私立医院执业，私立医院的发展将走向快车道。通过私立医院的快速发展，将带动公立医院业务的转型，与改革的目标愈来愈近。“自己体会，过去，自由执业是一种奢望，没有很好的医院的平台，设备都跟不上，现在以我为例的话，可以用和睦家最好的设备，可以用沃德最好的设备，根据不同的特点体现最好的服务，这种可行性就出现了。”张强认为自由执业从另一个角度讲，撬动了更广阔的一片天地。

张强认为，医生自由执业会刺激商业保险的增长，弥补医保的不足，如果商业保险发展较快，会刺激资金投向医院平台，这样就会催生更多私立医疗机构。虽然私立医疗机构会比公立医院价格高，但由于商业保险的覆盖，病人的负担明显下降。由此相连的几个环节得到理顺，医改也将推进更大一步。